孕妇健康问卷调查模板范文大全
一、孕前健康状况
1. 您的年龄是多少岁？
2. 您有无慢性疾病史？（如心脏病、高血压、糖尿病等）
3. 您是否曾患过任何妇科疾病？
4. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
5. 您的职业是否会对胎儿的健康产生影响？（如某些化学物质、辐射等）
6. 您是否经常参加体育锻炼或保持健康的身体活动？
7. 您是否保持良好的饮食习惯？
二、孕期健康状况
1. 您现在的孕周是多少周？
2. 您是否有妊娠期高血压、糖尿病等并发症？
3. 您是否在孕期使用了药物或接受了治疗？（如抗生素、止痛药等）
4. 您是否保持良好的孕期饮食和营养摄入？
5. 您是否进行孕期锻炼？（如散步、瑜伽等）
6. 您是否定期进行产前检查？
7. 您是否在孕期有焦虑、抑郁等心理健康问题？
三、分娩及产后健康状况
1. 您是自然分娩还是剖腹产分娩？
2. 您产后是否有出血或其他并发症？
3. 您是否在产后接受了抗生素或止痛药等药物治疗？
4. 您是否在产后有营养不良或身体虚弱等问题？
5. 您是否在产后有心理健康问题？（如产后抑郁等）
6. 您是否在产后进行了恢复性锻炼或瑜伽等身体活动？
7. 您是否在产后有性生活问题或性欲减退等情况？
四、心理健康状况
1. 您是否有孕期焦虑或抑郁等心理问题？
2. 您是否在孕期有过睡眠障碍或噩梦等情况？
3. 您是否有产后焦虑或抑郁等心理问题？
4. 您是否有自信心不足或自卑感等问题？
