疫情期间健康登记表模板
一、个人基本信息
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 身份证号：__________
联系方式：__________ 紧急联系人姓名：__________ 紧急联系人电话：__________
二、家庭成员信息
家庭成员姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 身份证号：__________
成员关系：__________（如：父母、配偶、子女等）
三、健康状况
1. 过去14天内是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷、呼吸急促等症状？__________（是/否）
2. 是否曾经被诊断为新冠肺炎或其他传染病？__________（是/否）
3. 是否患有其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？__________（是/否）
四、14天内的行程轨迹
1. 请详细记录过去14天内您的活动轨迹，包括地点、时间、接触人员等信息。
2. 是否曾与患有新冠肺炎或其他传染病的人员有过接触？__________（是/否）
3. 是否曾前往过疫情高发区域（如医院、确诊病例住所等）？__________（是/否）
五、防护措施
1. 您是否遵守了防疫措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等？__________（是/否）
2. 您是否曾经使用过任何防疫用品，如消毒液、酒精等？__________（是/否）
3. 您是否已经接种了新冠疫苗？__________（是/否）若已接种，请提供接种时间和接种剂次。
六、就医情况
1. 您是否曾经因为上述健康问题或其他原因去医院就诊？__________（是/否）若已就诊，请提供就诊时间、医院名称和诊断结果。
2. 您是否需要长期服用药物或进行其他治疗？__________（是/否）若需要，请提供药物名称和治疗方案。
七、疫苗接种情况
您是否已经接种新冠疫苗？__________（是/否）若已接种，请提供接种时间、接种剂次和接种厂家。
