疫情期间个人健康情况登记表
一、基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系方式：
5. 居住地址：
二、健康状况
1. 是否有发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状？
2. 是否有与患有新型冠状病毒感染的人有过接触或在疫情高发区域生活或旅行过？
3. 是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
4. 是否曾经接种过新冠病毒疫苗？
5. 最近一次核酸检测结果是否为阴性？
三、旅行经历
1. 是否曾经前往疫情高发区域？
2. 是否曾经与患有新型冠状病毒感染的人有过接触或在疫情高发区域生活或旅行过？
3. 旅行期间是否遵守了防疫措施（如佩戴口罩、勤洗手等）？
4. 最近一次旅行是什么时候？前往了哪些地方？
四、健康行为
1. 是否勤洗手并保持社交距离？
2. 是否注意饮食卫生并避免食用野生动物？
3. 是否经常开窗通风并保持室内空气流通？
4. 是否保持充足的睡眠和适当的运动？
5. 是否避免接触眼口鼻等易感染部位？
