孕产妇健康状况评估表
一、基本资料
1. 姓名：__________
2. 年龄：__________
3. 身高：__________
4. 体重：__________
5. 体质指数（BMI）：__________
6. 血压：__________
7. 心率：__________
8. 吸烟/饮酒习惯：是/否
9. 职业：__________
10. 教育程度：__________
二、家族史
1. 家族中有无慢性疾病史？如有，请列举：__________
2. 家族中有无遗传疾病史？如有，请列举：__________
3. 家族中有无不良生育史？如有，请列举：__________
三、生活习惯
1. 饮食：请描述您的日常饮食情况，包括摄入的食物种类、数量和频率。
2. 运动：您每周进行多少次运动？每次运动的时间和强度如何？
3. 睡眠：您的睡眠质量如何？每晚通常睡眠几个小时？
4. 饮水：您每天饮水量是否充足？是否有良好的饮水习惯？
5. 定期产检：您是否定期进行产检？如果是，请描述产检的频率和内容。
四、孕产史
1. 本次怀孕是第几胎？之前有无流产或早产史？如有，请描述具体情况。
2. 您是否曾患妊娠期并发症或合并症？如有，请列举并发症的名称及治疗情况。
3. 您是否曾进行过手术分娩或剖腹产？如有，请描述具体情况。
4. 您是否曾使用过辅助生殖技术（如试管婴儿等）？如有，请描述具体情况。
五、身体状况
1. 您是否有任何慢性疾病或长期用药史？如有，请列举疾病名称及用药情况。
2. 您是否患有高血压、糖尿病、心脏病等妊娠期常见疾病？如有，请描述具体情况。
3. 您是否有感染性疾病（如乙肝、梅毒等）？如有，请描述具体情况。
4. 您是否进行过疫苗接种（如流感疫苗、破伤风疫苗等）？如有，请描述具体情况。
